Specjalne postacie kliniczne

Zdrowie » Specjalne postacie kliniczne

Przeponowe przepukliny żołądka poślizgowe i około- przełykowe. Można je ujmować razem. Rozpoznaje się je przeważnie po sześciu miesiącach życia, aczkolwiek mogą istnieć i ujawniać się nawet w okresie noworodkowym. Z objawów najczęstszymi są wymioty, chociaż nie tak częste, jak w innych postaciach malpositio oesophagi. Krwawienie z przełyku występuje w połowie przypadków, często obfite. Powstająca w następstwie krwawienia niedokrwistość może być znaczna. Większość dzieci z dużymi przepuklinami ma utrudniony oddech, męczący kaszel pobudzający je do wymiotów i często czkawkę. W niewielkim odsetku przepukliny te przebiegają bezobjawowo i stwierdzenie ich jest rzeczą przypadku Przepukliny poślizgowe i okołoprzełykowe rzadko przebiegają ze zwężeniem przełyku Zwężenie przełyku może powstać w związku z bliznowaceniem owrzodzeń istniejących w śluzówce przełyku, bądź jako zejście zapalenia tkanki łącznej okołoprzełykowej. Pierwsze są umiejscowione zwykle tuż nad wpustem przełyku. Dołączający się kurcz wpustowego odcinka przełyku zmniejsza jeszcze bardziej jego drożność. Zwężenia powstałe jako zejście perioesophagitis są przeważnie umiejscowione w dolnej trzeciej części przełyku. Tym zwężeniom zawsze towarzyszy unieruchomienie wpustowej części przełyku w śródpiersiu. Przełyk staje się krótki, brachyoesophagus (ryc. 61).

Zwężenie przełyku występuje w 10-15% przypadków malpositio oesophagi, raczej w postaciach lżejszych Początkowe fazy wytwarzającego się zwężenia są trudne do uchwycenia. Zwężenie narasta skrycie i powoli. Najwcześniej można je stwierdzić radiologicznie. Później - na podstawie trudności w połykaniu stałych lub półstałych pokarmów. Czasami pierwszym objawem powstałego zwężenia jest uwięźnięcie ciała obcego powyżej zwężenia. Przy próbach połykania dziecko często płacze. Powyżej zwężenia przełyk przerasta i ulega rozszerzeniu, dając obraz megao- esophagus. Niemożność połykania spożywanych pokarmów prowadzi do wymiotów. Współistniejące zapalenie błony śluzowej przełyku, zwłaszcza wrzodziejące, może powodować krwawienia, które ujawniają się w domieszce krwi w wymiocinach bądź w stolcach, w zależności od lokalizacji owrzodzenia w stosunku do j zwężenia. Rozpoznanie wadliwego ustawienia przełyku na ogół nie jest trudne, jeżeli tylko o nim się pamięta. Rozpoznanie kliniczne należy potwierdzić radiologicznie i ewentualnie wziernikowaniem przełyku. Rokowanie zależy od postaci choroby, doświadczenia pediatry i możności operowania przypadków najcięższych. W chwili obecnej śmiertelność z powodu malpositio oesophagi wynosi około 7°/o, oczywiście w dobrze postawionych ośrodkach pediatrycznych. Najczęstsze przyczyny zgonów to: oesophagitis ulcerosa stenotisans, zachłyśnięcie się, wyniszczenie i ostra rozstrzeń przepukliny.

Leczenie w zasadzie jest internistyczne. Ma ono na celu zwalczanie odpływów żołądkowo-przełykowych, objawów zapalenia przełyku oraz następstw obu tych spraw. Leczenie odpływów żołądkowo-przełykowych jest bardzo proste i polega na trzymaniu dziecka w pozycji pionowej w ciągu 3-4 tygodni. Po tym okresie można przejść na pozycję skośną, którą utrzymujemy przez parę tygodni i dopiero wtedy przechodzimy stopniowo na ułożenie zwykłe. W niemowlęctwie można zapewnić dziecku pozycję pionową za pomocą specjalnego statywu, szeIeczek (ryć. 62 i 63), bądź przez umieszczenie w dziecięcym krzesełku. Przewijanie dziecka powinno odbywać się przed posiłkiem. Po posiłku należy zapewnić dziecku jak największy spokój.

Skuteczność omówionego leczenia jest po prostu zaskakująca. Większość dzieci, niezależnie od ciężkości objawów początkowych, przestaje wymiotować i krwawić z przełyku. Warunkiem skuteczności leczenia jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie „pionizacji" dziecka. Zagęszczanie posiłków polepsza wynik. Wyjątek stanowią zwężenia przełyku, przy których dziecko lepiej znosi pokarmy płynne. Leczenie posturalne jest również podstawą leczenia zapalenia przełyku, gdyż pozycja pionowa dziecka eliminuje prawie zupełnie drażnienie śluzówki przełyku treścią żołądka, albo je znacznie zmniejsza.

Efektywność leczenia zwiększa podawanie dziecku przed każdym posiłkiem łyżeczki do herbaty gęstej zawiesiny bismuthum carbonicum, w sumie 2--3 g bizmutu dziennie, nawet u najmłodszych dzieci i środków obniżających kwasotę treści żołądka (jak w nadkwaśności). Zawiesina bizmutu chroni śluzówkę przed drażniącym działaniem kwaśnej treści żołądka. Poza tym wskazane są środki przeciwzapalne i antybiotyki. W przypadkach przebiegających z achalazją części wpustowej przełyku wskazane są środki spazmolityczne, jak atropina lub papaweryna. Większe utraty krwi należy korygować przetaczaniami, a mniejsze leczyć preparatami żelaza.

O leczeniu chirurgicznym należy myśleć, gdy internistyczne zawodzi. Zabieg operacyjny ma na celu odprowadzenie do jamy brzusznej części przełyku przemieszczonej do jamy śródpiersia, rekonstrukcję rozworu przełykowego i uniemożliwienie odpływów żołądkowo-przełykowych. Przypadki, w których doszło do powstania dużej przepukliny żołądka poślizgowej czy okołoprzełykowej, nawet gdy nie dają one jakichś groźnych objawów, powinny być leczone chirurgicznie. Dzieci z uformowanym zwężeniem przełyku należy leczyć powolnym rozszerzaniem zwężeń. Leczenie operacyjne to ostateczność.